W ostatnim dziesięcioleciu narastają częstość występowania oraz ciężkość przebiegu zakażeń spowodowanych przez bakterie C. difficile. Bakterie te trzymane są zazwyczaj "w ryzach" dzięki prozdrowotnym bakteriom jelitowym. Sytuacja jednak zmienia się, gdy znaczna część pożytecznych bakterii ulega usunięciu w wyniku zastosowania antybiotyku. Namnażanie patogennych bakterii staje się bardzo ułatwione, a brak odpowiedniej diety podczas antybiotykoterapii jaki i po niej tylko pogarsza problem zdrowotny.

Clostridium difficile to gram-dodatnia bakteria beztlenowa, która naturalnie występuje w jelicie grubym.  W przypadku zdrowych osób  bytuje ona w jelitach nie powodując dolegliwości, ponieważ jej wzrost hamowany jest przez naturalną florę jelitową organizmu. W sytuacji, gdy dojdzie do jej zaburzenia – bakteria Clostridium difficile może się namnażać i wytwarzać toksyny bakteryjne, które powodują biegunki, a ponadto uszkadzają komórki ściany jelita i doprowadzają do zapalenia jelita grubego. Przyczyną nadmiernego rozwoju Clostridium difficile są najczęściej antybiotyki o szerokim spektrum działania, zwłaszcza jeśli są przyjmowane często i w większych ilościach.

Czynnikami ryzyka zakażenia bakterią, oprócz samej antybiotykoterapii, są:

• długotrwała hospitalizacja
• pobyt na OIOM
• podeszły wiek
• nieswoiste zapalenia jelit, zespoły jelita nadwrażliwego
• operacje na jamie brzusznej
• steroidoterapia
• ciężkie choroby towarzyszące (np. chorzy przewlekle dializowani, choroby nowotworowe)
• nabyte lub wrodzone niedobory odpornościowe
• stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) - popularna grupa leków stosowanych w terapii schorzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego, głównie w zapobieganiu i leczeniu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, ale również refluksu i zgagi.
• niedobór witaminy D

Obraz kliniczny zakażenia C. difficile może mieć bardzo szerokie spektrum: od łagodnej, samoograniczającej się biegunki, aż po objawy toksycznej okrężnicy olbrzymiej (megacolon toxicum). Zapalenie jelita grubego cechuje oddawanie licznych, zielonkawych, luźnych, cuchnących stolców. Biegunce towarzyszą wtedy silne bóle brzucha, gorączka, leukocytoza, hipoalbuminemia, hipowolemia i ciężkie odwodnienie. Następstwem megacolontoxicum może być perforacja jelita (przedziurawienie jelita grubego) i sepsa. Objawy kliniczne pojawiają się zazwyczaj między 5. a 10. dniem stosowania antybiotyku, ale mogą pojawić się już w pierwszej dobie, a także do 10 tygodni po zakończeniu kuracji.

Cechą charakterystyczną C. difficile jest wysoka odporność na większość antybiotyków,  dzięki czemu patogen może bez przeszkód rozwijać się w przewodzie pokarmowym osoby poddawanej antybiotykoterapii. Za występowanie objawów po zakażeniu odpowiedzialne są dwie toksyny wytwarzane przez tę bakterię: toksyny A i B. Toksyna A odpowiedzialna jest za biegunkę, uszkadzając błonę komórkową enterocytów. Ponadto aktywuje ona makrofagi i mastocyty, które uwalniają różne cytokiny prozapalne, natomiast toksyna B jest odpowiedzialna za martwicę komórek nabłonka jelitowego z ostrym stanem zapalnym i powstawaniem błon rzekomobłoniastych.

Toksyny Ai B są wytwarzane w późnej fazie, a ich liczba zależy od szczepu, czynników środowiskowych (jak np. stężenie glukozy, aminokwasów, temperatura).

Każdy pacjent z utrzymującą się biegunką, niereagujący na typowe leczenie, z czynnikami ryzyka, powinien mieć wykonane badanie kału w kierunku Clostridium difficile.

Wczesne wprowadzenie leczenia farmakologicznego, wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i odpowiednia dieta pozwalają uzyskać szybką poprawę kliniczną i zapobiec groźnym powikłaniom.

Dieta przy zakażeniu C. difficile.

Pacjenci, którzy z jakiegoś powodu muszą przejść antybiotykoterapię powinni dokładnie zapoznać się z dietą, aby uniknąć namnażania się niebezpiecznej bakterii chorobotwórczej. Powinna to być zatem dieta nie obciążająca przewodu pokarmowy: łatwo strawna, z ograniczeniem tłuszczu, błonnika nierozpuszczalnego, laktozy i cukrów prostych.

• W trakcie leczenia ostrej biegunki zaleca się spożywanie kleików ryżowych na wodzie z dodatkiem masła lub oleju kokosowego, pieczywa ryżowego, sucharów bez cukru, czerstwego pieczywa – początkowo w cięższym przebiegu najlepiej wybierać produkty bezglutenowe. Zalecane są zupy warzywne, typu marchwianka (zupy - krem), kisiel bez cukru, najlepiej z siemienia lnianego bez pestek, napary z rumianku, mięty, melisy, suszonych czarnych jagód.
• Powinno unikać się wszelkich produktów fermentowanych, bogatych w histaminę, czyli kiszonek, dojrzewających serów, alkoholu, pieczywa drożdżowego, truskawek, pomidorów, sosów/koncentratów pomidorowych, czekolady. Nadmiar histaminy może przyczynić się  do szeregu często poważnych objawów, mylnie interpretowanych jako alergia pokarmowa.
• Nowe potrawy należy włączać stopniowo i w  małych ilościach. 
• Potrawy należy przygotowywać zgodnie z wymogami higienicznymi (mycie rąk, dezynfekcja desek do krojenia, blatów kuchennych, używanie czystych ściereczek, a najlepiej ręczników jednorazowych).
• Wybierać techniki kulinarne, które ułatwiają trawienie oraz przyswajanie składników pokarmowych i nie obciążają dodatkowo pracy przewodu pokarmowego: gotowanie w małej ilości wody, gotowanie na parze, duszenie, pieczenie w folii.
• Po antybiotykoterapii, warto rozważyć suplementację kwasami omega-3 EPA/DHA, które mają działanie przeciwzapalne. W profilaktyce biegunki związanej z antybiotykoterapią zastosowanie mogą mieć również probiotyki o udokumentowanym działaniu (Lactobacillus rhamnosus GG,  Saccharomyces boulardii). Ale uwaga! W niektórych zaleceniach europejskich (ESCMID z 2014 r.) stosowanie probiotyków w zakażeniach C. difficile nie jest rekomendowane. Istnieją pojedyncze doniesienia o skuteczności S. boulardii w zapobieganiu nawrotom choroby, jednak brakuje dowodów na rekomendowanie probiotyków w monoterapii lub łącznie z lekami przeciwbakteryjnymi. Istnieją również doniesienia o wystąpieniu poważnych grzybic układowych po stosowaniu preparatów zawierających S. boulardii u chorych z niedoborami odporności i u osób starszych. To, czy probiotyk, czy jakikolwiek inny suplement, nawet ten rekomendowany pomoże ma już charakter mocno indywidualny.

Dlatego każdą suplementację należy skonsultować z lekarzem prowadzącym, który na bieżąco będzie obserwował efekty leczenia.

• W przypadku długotrwałych i wyniszczających biegunek można sięgnąć po diety przemysłowe, dostępne w aptekach, po wcześniejszej konsultacji z dietetykiem i lekarzem. Dobór odpowiedniego preparatu zależy od objawów, najczęściej są to produkty bez laktozy i bez błonnika.

Zauważam, iż bardzo pozytywny skutek przynosi wykluczenie na jakiś czas (kwestia indywidualna) produktów zawierających węglowodany fermentujące, tak zwane fodmapy, które są źle przyswajane w jelicie cienkim i w rezultacie dostają się do jelita grubego. Tam stając się pokarmem dla bakterii chorobotwórczych dochodzi do nadmiernej fermentacji, co powoduje dyskomfort w obrębie jamy brzusznej, bóle, wzdęcia, uczucie przelewania, biegunki oraz zaparcia.

Co zatem eliminujemy?

• laktozę, czyli mleko – krowie, owcze, kozie, desery mleczne, lody, jogurty i kefiry. Najwięcej laktozy znajduje się w mleku w proszku, mleku zwykłym, zabielaczach do kawy. Możemy wybierać produkty bez laktozy.
• fruktozę: jabłka, gruszki, czereśnie, śliwki, suszone owoce, miód, produkty zawierające syrop fruktozowo-glukozowy – napoje, soki, słodycze, sosy zagęszczone.
• oligosacharydy – pszenica, żyto, por, cebula, czosnek, rośliny strączkowe, inulina.
• poliole: sorbitol, mannitol, ksylitol, syrop glukozowo-fruktozowy (występujące w śliwkach, arbuzie, soku jabłkowym, gruszkowym, winogronowym)

Należy jednak pamiętać, iż sposób żywienia uzależniony jest od wielu czynników - stopnia nasilenia biegunki, wieku chorego, ogólnego stanu zdrowia, indywidualnej tolerancji niektórych składników pokarmowych i w oparciu o te informacje należy zindywidualizować dietę pacjenta zmagającego się z zakażaniem spowodowanym przez C. difficile.

Bibliografia:

• Clostridium difficile — narastający problem diagnostyczny i terapeutyczny; P. Albrecht, H. Pituch, Gastroenterologia Kliniczna 2013, tom 5, nr 1
• Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection; Clin Microbiol Infect 2014; 20(suppl. 2):1–26
• Praktyczny podręcznik dietetyki. Wydawnictwo IŻŻ. Dietetyka Żywienie Zdrowego i Chorego Człowieka – Ciborowska i Rudnicka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
• Zakażenia Clostridium difficile. Diagnostyka, terapia, profilaktyka. Narodowy Instytut Leków, Warszawa W. Hryniewicz, G. Martirosian, T. Ozorowski (2011).
• Risk of Clostridium difficile infection with acid suppressing drugs and antibiotics: meta-analysis; Am J Gastroenterol 2012, 107, 1011–9, Kwok CS et al.
• Thygesen JB et al.; Saccharomyces boulardii fungemia caused by treatment with a probioticum; BMJ Case Reports 2012; doi:10.1136/bcr.06.2011.4412
• Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie profilaktyki biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków u dzieci. Pediatria Polska. Volume 85, Issue 6, November–December 2010, Pages 604-608.
• Mehlich A i wsp.; Wybrane aspekty zakażeń Clostridium difficile; Postepy Hig Med Dośw (online); 2015; 69: 598–611